支給されるのは、下記の4つの条件すべてに該当した場合です。

• 病気・けがのための療養中のとき
• 療養のために仕事につけなかったとき
• 連続3日以上休んだとき
• 給料等をもらえないとき

※本請求書は必ず月単位（月初から月末）で請求してください。数か月分を1枚の請求書に記載して提出された場合は返却させて頂きますのでご注意下さい。

• ①および④は、健康保険の被保険者証に書いてあります 。⑤は勤務先から交付される「賃金支払内訳票」などをみればわかります。
• ⑥欄は、療養のため勤務に服することができない期間中に老人保健法の医療を受けたときは、健康手帳の医療の受給資格を証する頁に記載されている市町村番号、受給者番号および発行機関名を記入して下さい。
• ⑦の欄は療養のため、勤務に服することができない期間中に介護保険法によるサービスを受けたときには被保険者証に書いてある保険者番号、被保険者番号、保険者名を記入して下さい。
• ⑧欄は、(いつ○○年○月○日午前○時)、どこで(自宅の庭で)、なにを(薪を)、どうしているうち (割っているうち)、なにが(の)、どういうふうになって(破片が飛んで)、どこを(顔を)、どうした(裂傷した) というように くわしく記載して下さい。
• ⑭欄は、同一の疾病又は負傷およびこれによって発した疾病により、障害年金、障害手当金を受けている場合に記入するとともに障害年金該当者は障害年金証書の写、支給開始並びに直近の額を証する書類を、又、障害手当金の該当者は その支給額を証する書類を添付して下さい。
• ⑭欄で障害年金、障害手当金を現在請求中の場合(受けることができるとき)は、(オ)欄のみにその旨を記入して下さい。
• ⑭(ア)欄は、受けている年金を○で囲んで下さい。
• ⑭(イ)(ウ)(エ)欄は、障害年金を受けている場合又は、障害手当金を受けている場合は、それぞれの支給を証する書類等をみて記入して下さい 。
• ⑭(オ)欄は障害年金を受けている人は、その年金証書の記号番号をみて記入して下さい。
• ⑮(ア)の欄は現在の年金受給状況を○で囲んで下さい。
• ⑮(イ)(ウ)(エ)(オ)欄は支給を証する書類等を見て記入して下さい。
• ⑮(カ)欄は年金の合計額を記入して下さい。
• ⑯欄は、被保険者（本人）が直接受領するときに、被保険者の希望する振込機関名を記入して下さい。
• 傷病が第三者の行為によるものであるときは、「第三者行為による傷病（死）届」を作って、この請求書に添付して下さい。
• ㉛欄は、委任により代理受領するときに、代理人の希望する振込機関名を記入して下さい。
• ㉜は、被保険者（本人）が直接健康保険組合の窓口で受領するときに記入して下さい。
• ※印の欄には記入しないで下さい。

※本請求書は必ず月単位（月初から月末）で請求してください。数か月分を1枚の請求書に記載されていた場合は、被保険者に返却頂き、請求する月数分で請求するよう指導してください。

• ⑲欄の「全部支給」または「一部支給」とは、一日当りの賃金の全部または一部の意味であること。
• ⑲欄の(ア)と(イ)にわたるときは、両欄にそれぞれの事柄を記載すること。
• ⑲欄の(ウ)の欄は、「現在までにも、また将来も支給しない」と記載して下さい。
• ⑳欄は、被保険者の資格を喪失した後の期間にかかる請求であるときは、事業主の証明を要しません。